《中华人民共和国社会保险法》（下面简称《社会保险法》）是2011年国家根据宪法所制定的一种法律，其法律效力仅次于宪法，是制订医保地方法规最基本的依据，也在法律层面提供了对医保违规违法的处理依据。现特将《社会保险法》）关于因意外伤害住院病人的医疗费用支付的相关规定解读如下：
　　第三十条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；
　　（二）应当由第三人负担的；
　　（三）应当由公共卫生负担的；
　　（四）在境外就医的。
　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保先行支付后，有权向第三人追偿。
　　社保行政部门对此的解读：
　　1.如病人是因工伤事故受伤住院治疗的，医疗费用则由工伤保险支付，医保不予支付。工伤需患入院后，需单位及时申报工伤，出院时需患者自己（或工作单位）自费结算费用，持自费发票、费用清单和出院记录等到社保行政部门按工伤规定进行报销。
　　2.如病人是因第三人责任的意外事故受伤住院治疗的，医疗费用应由第三人负担，医保不予支付；但如第三人不支付或者无法确定第三人的，比如第三人无力支付、拒不支付或事故逃逸找不到第三人的，患者的医疗费用则由患者自己先行自费结账，之后按社保规定提供法院判决书及判决执行情况、交警部门证明等相关材料到社保行政部门进行医保报销。医保报销后，社保行政部门再向第三人追偿。
　　比如，双方电瓶车相撞的交通事故致人员受伤、顾客在某商场不慎摔伤等都属第三人责任的意外事故，需按此规定执行。
　　第三十三条　职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。
　　第四十一条　职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。
　　社保行政部门对此的解读：
　　根据此规定，现在经常发生的患者作为受雇者（雇员）在工作中受伤的，首先应考虑工伤，如患者无工伤保险，则属用人单位责任（也可理解为属于第三人责任），医疗费用需由用人单位或者雇主（俗称老板、包工头）负责，医保不予支付。用人单位或者雇主如不支付的，一般参照上述第三人责任事故管理办法执行。
　　第八十七条　社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
　　第八十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
　　第九十四条　违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　解读：
　　社保行政部门对此解释是如果医生故意模糊病史、甚至伪造病史或者以其他手段串通病人骗取医保基金的，医院及医生将被处以追回骗取的医保基金并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重构成犯罪的，责任人将被依法追究刑事责任。
　　对于收治意外伤害的病人，请各位临床医生务必详细记录病人受伤的时间、地点和经过，避免成为病人骗保的工具。特别强调以门诊病历本上记录第一手资料为准，必须要保证内容客观、真实、详细，入院记录、出院记录、意外伤害调查表确保和门诊病历记录内容一致！

　　综上所述，有第三人责任的意外事故致人员受伤，医疗费用需由第三人支付，医院里一律自费结账。如通过故意伪造病史直接以医保报销则属于骗取医保基金的刑事犯罪行为（诈骗罪），将会被追究刑事责任。但如果第三方不予支付，医保会按相应规定予先行支付，事后由社保行政部门负责向第三方追偿，最后也不会由患者自己承担医疗费用。

医保科

2021年3月22日